Відомості, що додаються до заяви, про матеріально-технічне забезпечення суб'єкта господарювання

______________________________________________________________________________________
 (найменування заявника)

1. Відомості про зберігання транспортних засобів: ___________________________________________
(адреса, стислий опис) 

2. Відомості про перевірку технічного стану транспортного засобу: ___________________________
______________________________________________________________________________________
(місце проведення, стислий опис споруд та обладнання, кількість та кваліфікація відповідних спеціалістів) 

3. Відомості про проведення технічного обслуговування транспортних засобів: __________________
_____________________________________________________________________________________
(місце проведення, стислий опис споруд та обладнання, кількість та кваліфікація відповідних спеціалістів)

4. Відомості про проведення ремонту транспортних засобів: __________________________________
______________________________________________________________________________________
(місце проведення, стислий опис споруд та обладнання, кількість та кваліфікація відповідних спеціалістів) 

5. Відомості про забезпечення проведення медичних оглядів: _________________________________
______________________________________________________________________________________
(адреса обладнаного медичного кабінету, кваліфікація медперсоналу, відтиск печатки медичного працівника) 

6. Відомості про відповідний кваліфікаційний рівень особи, яка відповідає за експлуатацію та технічний стан автомобільних транспортних засобів (для суб'єктів господарювання, які мають 10 і більше транспортних засобів): ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 (прізвище, ім'я, по батькові, реквізити наказу або трудового договору, кваліфікація) 

7. Відомості про відповідний кваліфікаційний рівень особи, яка відповідає за організацію автомобільних перевезень (для суб'єктів господарювання, які мають 10 і більше транспортних засобів): ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, реквізити наказу або трудового договору, кваліфікація) 

8. Відомості про відповідний кваліфікаційний рівень особи, яка відповідає за безпеку автомобільних перевезень (для суб'єктів господарювання, які мають 10 і більше транспортних засобів): ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, реквізити наказу або трудового договору, кваліфікація) 

9. Відомості про відповідний кваліфікаційний рівень особи, яка відповідає за охорону праці та пожежну безпеку (для суб'єктів господарювання, які мають 10 і більше транспортних засобів): _____
______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, реквізити наказу або трудового договору, кваліфікація) 

10. Відомості про забезпечення проведення з працівниками (водіями) інструктажів з безпеки автомобільних перевезень (для суб'єктів господарювання, які мають до 10 транспортних засобів): ______________________________________________________________________________________
(місце проведення, приналежність, кваліфікація відповідальної особи) 

11. Відомості про забезпечення проведення з працівниками (водіями) інструктажів з охорони праці та пожежної безпеки (для суб'єктів господарювання, які мають до 10 транспортних засобів):
______________________________________________________________________________________
(місце проведення, приналежність, кваліфікація відповідальної особи) 

12. Відомості за підписом заявника - суб'єкта господарювання про досвід роботи на внутрішніх перевезеннях на договірних засадах не менше ніж три роки (для суб'єктів господарювання, які мають намір здійснювати перевезення у міжнародному сполученні):
______________________________________________________________________________________
(вид перевезень, які здійснював суб'єкт господарювання, період здійснення перевезень) 

13. Список власних або орендованих транспортних засобів для здійснення робіт з надання послуг з внутрішніх перевезень пасажирів автобусами: 

N
з/п 

Реєс-
тра-
ційний номер транс-
порт-
ного засобу 

Марка 

Модель 

Тип транс-
порт-
ного засобу 

Рік випуску 

Серія та номер свідоцтва про реєст-
рацію транс-
порт-
ного засобу 

Дата реєст-
рації транс-
порт-
ного засобу 

Серія та номер тимча-
сового реєстра-
ційного талона транс-
порт-
ного засобу 

Строк дії тимча-
сового талона 

Паса-
жиро-
місткість 

Строк дії договору обов'яз-
кового страху-
вання цивільно-
правової відпові-
даль-
ності влас-
ників назем-
них транс-
портних засобів 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

14. Відомості про водіїв для здійснення робіт з надання послуг з внутрішніх перевезень пасажирів автобусами:

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові водія 

Дата видачі посвід-
чення водія 

Дозволена категорія для водія 

Рік народ-
ження водія 

Стаж роботи 

Строк дії медичної довідки 

Строк дії договору про обов'язкове страхування водія від нещасних випадків на транспорті 

Строк дії трудового договору або реквізити наказу про прийом на роботу 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

15. Список власних або орендованих транспортних засобів для здійснення робіт з надання послуг з внутрішніх перевезень пасажирів на таксі:

N
з/п 

Реєстра-
ційний номер транс-
порт-
ного засобу 

Марка 

Модель 

Тип транс-
порт-
ного засобу 

Рік випуску 

Серія та номер свідоцтва про реєст-
рацію транс-
портного засобу 

Дата реєстрації транс-
портного засобу 

Серія та номер тимча-
сового реєстра-
ційного талона транс-
портного засобу 

Строк дії тимча-
сового талона 

Строк дії договору обов'язкового страхування цивільно-
правової відповідаль-
ності власників наземних транс-
портних засобів 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

16. Відомості про водіїв для здійснення робіт з надання послуг з внутрішніх перевезень пасажирів на таксі:

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові водія 

Дата видачі посвідчення водія 

Дозволена категорія для водія 

Строк дії медичної довідки 

Строк дії договору про обов'язкове страхування водія від нещасних випадків на транспорті  

Строк дії трудового договору або реквізити наказу про прийом на роботу 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

17. Список власних або орендованих транспортних засобів та відомості про водіїв для здійснення робіт з надання послуг з внутрішніх перевезень пасажирів легковими автомобілями на замовлення:

N
з/п 

Реєстра-
ційний номер транс-
порт-
ного засобу 

Марка 

Модель 

Тип транс-
порт-
ного засобу 

Рік випуску 

Серія та номер сві-
доцтва про реєст-
рацію транс-
порт-
ного засобу 

Дата реєст-
рації транс-
порт-
ного засобу 

Серія та номер тимчасового реєстраційного талона транспортного засобу 

Строк дії тимча-
сового талона 

Строк дії договору обов'яз-
кового страху-
вання цивільно-
правової відпові-
дальності власників наземних транс-
портних засобів 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

18. Відомості про водіїв для здійснення робіт з надання послуг з внутрішніх перевезень пасажирів легковими автомобілями на замовлення:

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові водія 

Дата видачі посвідчення водія 

Дозволена категорія для водія 

Строк дії медичної довідки 

Строк дії договору про обов'язкове страхування водія від нещасних випадків на транспорті 

Строк дії трудового договору або реквізити наказу про прийом на роботу 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

19. Список власних або орендованих транспортних засобів для здійснення робіт з надання послуг з внутрішніх перевезень вантажів вантажними автомобілями, причепами та напівпричепами:

N
з/п 

Реєстра-
ційний номер транс-
порт-
ного засобу 

Марка 

Модель 

Тип транс-
порт-
ного засобу 

Рік випуску 

Серія та номер сві-
доцтва про реєст-
рацію транс-
порт-
ного засобу 

Дата реєст-
рації транс-
порт-
ного засобу 

Серія та номер тимча-
сового реєстра-
ційного талона транс-
портного засобу 

Строк дії тимча-
сового талона 

Повна маса 

Строк дії договору обов'яз-
кового страху-
вання цивільно-
правової відпові-
дальності власників наземних транс-
портних засобів 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

20. Відомості про водіїв для здійснення робіт з надання послуг з внутрішніх перевезень вантажів вантажними автомобілями, причепами та напівпричепами:

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові водія 

Дата видачі посвід-
чення водія 

Дозво-
лена категорія для водія 

Наявність свідоцтва про пере-
везення небез-
печних вантажів, строк дії 

Рік народ-
ження водія 

Стаж роботи 

Строк дії медичної довідки 

Строк дії договору про обов'язкове страхування водія від нещасних випадків на транспорті  

Строк дії трудового договору або реквізити наказу про прийом на роботу 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

21. Список власних або орендованих транспортних засобів для здійснення робіт з надання послуг з міжнародних перевезень пасажирів автобусами:

N з/п 

Реєстра-
ційний номер транс-
портного засобу 

Марка 

Модель 

Тип транс-
портного засобу 

Рік випуску 

Серія та номер свідоцтва про реєст-
рацію транс-
портного засобу 

Строк дії свідоцтва про реєст-
рацію транс-
портного засобу 

Пасажиро-
місткість, кількість місць для сидіння 

Строк дії договору обов'язкового страхування цивільно-
правової відповідальності власників наземних транспортних засобів

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

22. Відомості про водіїв для здійснення робіт з надання послуг з міжнародних перевезень пасажирів автобусами:

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові водія 

Дата видачі міжна-
родного посвід-
чення водія 

Дозволена категорія для водія 

Рік народ-
ження водія 

Безпе-
рервний стаж роботи водієм автобуса 

Строк дії медичної довідки 

Строк дії договору про обов'язкове страхування водія від нещасних випадків на транспорті 

Строк дії трудового договору або реквізити наказу про прийом на роботу 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

23. Список власних або орендованих транспортних засобів для здійснення робіт з надання послуг з міжнародних перевезень пасажирів на таксі:

N
з/п 

Реєстра-
ційний номер транс-
портного засобу 

Марка 

Модель 

Тип транс-
портного засобу 

Рік випуску 

Серія та номер свідоцтва про реєстрацію транс-
портного засобу 

Строк дії свідоцтва про реєстрацію транс-
портного засобу 

Пасажиро-
місткість 

Строк дії договору обов'язкового страхування цивільно-
правової відпові-
дальності власників наземних транс-
портних засобів 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

24. Відомості про водіїв для здійснення робіт з надання послуг з міжнародних перевезень пасажирів на таксі:

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові водія 

Дата видачі міжна-
родного посвід-
чення водія 

Дозволена категорія для водія 

Рік народ-
ження водія 

Строк дії медичної довідки 

Строк дії договору про обов'язкове страхування 
водія від нещасних випадків на транспорті 

Строк дії трудового договору або реквізити наказу про прийом на роботу 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

25. Список власних або орендованих транспортних засобів для здійснення робіт з надання послуг з міжнародних перевезень пасажирів легковими автомобілями на замовлення:

N з/п 

Реєстра-
ційний номер транс-
портного засобу 

Марка 

Модель 

Тип транс-
портного засобу 

Рік випуску 

Серія та номер свідоцтва про реєстрацію транс-
портного засобу 

Строк дії свідоцтва про реєстрацію транс-
портного засобу 

Пасажиро-
місткість 

Строк дії договору обов'язкового страхування цивільно-
правової відпові-
дальності власників наземних транс- портних засобів 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

26. Відомості про водіїв для здійснення робіт з надання послуг з міжнародних перевезень пасажирів легковими автомобілями на замовлення:

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові водія 

Дата видачі міжнародного посвідчення водія 

Дозволена категорія для водія 

Рік народження водія 

Строк дії медичної довідки 

Строк дії договору про обов'язкове страхування водія від нещасних випадків на транспорті 

Строк дії трудового договору або реквізити наказу про прийом на роботу 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

27. Список власних або орендованих транспортних засобів для здійснення робіт з надання послуг з міжнародних перевезень вантажів вантажними автомобілями, причепами та напівпричепами:

N
з/п 

Реєстра-
ційний номер транс-
портного засобу 

Марка 

Модель 

Тип транс-
портного засобу 

Рік випуску 

Серія та номер свідоцтва про реєст-
рацію транс-
портного засобу 

Строк дії свідоцтва про реєст-
рацію транс-
портного засобу 

Повна маса 

Строк дії договору обов'язкового страхування цивільно-
правової відповідальності власників наземних транспортних засобів

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

28. Відомості про водіїв для здійснення робіт з надання послуг з міжнародних перевезень вантажів вантажними автомобілями, причепами та напівпричепами:

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові водія 

Дата видачі міжнародного посвідчення водія 

Дозволена категорія для водія 

Рік народ-
ження водія 

Строк дії медичної довідки 

Строк дії договору про обов'язкове страхування водія від нещасних випадків на транспорті 

Строк дії трудового договору або реквізити наказу про прийом на роботу 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

29. Відомість про спеціальне обладнання таксі (для суб'єктів господарювання, які мають намір здійснювати перевезення пасажирів на таксі):

N
з/п 

Реєстра-
ційний номер транс-
портного засобу 

Марка таксометра 

Тип таксометра 

Серійний номер таксометра 

Наявність розпізна-
вального ліхтаря оранжевого кольору, встанов-
леного на даху автомобіля 

Наявність сигнального ліхтаря із зеленим та червоним світлом, розташо-
ваним у верхньому правому кутку лобового скла 

Наявність нанесених композицій з квадратів, розташо-
ваних у шаховому порядку на дверцятах автомобіля з лівого боку 

Наявність нанесених композицій з квадратів, розташо-
ваних у шаховому порядку на дверцятах автомобіля з правого боку 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9